RÉVISION DE L’ADMISSIBILITÉ AUX PRESTATIONS

DEMANDE CONFIDENTIELLE
Avez-vous parlé à un spécialiste en réclamations de chez Johnson Inc.?*
- Oui
- Non
Si oui, veuillez fournir le nom de la personne*

Nom de la personne
Date de l’appel*
JJ slash MM slash AAAA

JJ/MM/AAAA
Si vous n’avez pas encore discuté avec un spécialiste en réclamations de chez Johnson Inc. veuillez le faire avant de soumettre votre demande. Vous pouvez les joindre sans frais au 1-800-442-4428 ou au 506-454-4654 (région de Fredericton).
Veuillez préciser le régime d’assurance collective pour lequel vous soumettez cette demande de révision?*
- Assurance santé et médicaments
- Assurance dentaire
- Assurance voyage
- Autre
Veuillez expliquer brièvement, dans l'espace ci-dessous, la nature de votre demande, les raisons du refus de remboursement et les motifs pour lesquels pour interjetez appel de la décision.*

DEMANDE CONFIDENTIELLE
Veuillez joindre les documents pertinents à votre demande de révision (demande de réclamation, reçus, correspondance avec Johnson, lettre du médecin traitant, etc.)
Demande de réclamation complétée
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Taille max. des fichiers : 1 GB.
Reçus
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Copie de toute correspondance de Johnson Inc. concernant cette réclamation
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Taille max. des fichiers : 1 GB.
Autorisation*
- J’autorise la collecte, l’utilisation et la divulgation de toute information requise par le Régime d’assurance collective de la FENB, Johnson Inc., la Financière Manuvie ou l'Assistance Allianz Global pour traiter cette demande. Cette information est strictement confidentielle.
CAPTCHA

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